Эпидемиологические данные свидетельствуют, что синдром гиперактивности с дефицитом или без дефицита внимания (СДВГ) преобладает у детей в возрасте от 7 до 11 лет. Чаще СДВГ встречается у мальчиков, чем у девочек.
СДВГ рассматривается как последствие различных по возникновению и патогенезу локальных повреждений, недоразвития или дисфункции различных отделов коры головного мозга, выражающиеся в дисгармоничном развитии познавательных функций, к которым относятся произвольные функции внимания, мышления, письма, чтения и памяти. При СДВГ наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, которые контролируются корой головного мозга, а именно лобными, прецентральными и теменно-височными отделами доминантного полушария. По общему интеллектуальному развитию дети с СДВГ соответствуют уровню нормы, но при этом испытывают трудности в школьном обучении и социальной адаптации. У таких детей отмечаются нарушения двигательного и речевого развития, формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия).
Поведение «любопытства», характерное для детского возраста у таких детей приобретает черты патологически «отчаянного бесстрашия», в результате чего уровень травматизма среди них выше по сравнению со здоровыми сверстниками. Им свойственна плохая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка, вспыльчивость, агрессивное поведение. Дети не могут сосредоточиться и даже просто спокойно сидеть. Как правило, они действуют, не подумав, и редко заканчивают начатое дело. Если оставить болезнь без лечения, она может повлиять на способность ребенка заводить друзей и на школьную успеваемость. Со временем у детей могут развиться депрессия, низкая самооценка и другие нарушения эмоциональной сферы. Выявленный у ребенка синдром часто наблюдается и в подростковом возрасте и даже во взрослом состоянии, становясь причиной возникновения проблем личного характера и трудностей с работой.
В подростковом возрасте нарастают поведенческие нарушения, связанные с импульсивностью. Возникают трудности во взаимоотношениях в семье и школе, которые приводят к нарушению социальной адаптации.
К гиперактивности у детей дошкольного и школьного возраста могут привести стрессовые ситуации, хронические инфекционные заболевания, гормональные нарушения и хроническая усталость, которые вторично ослабевают контроль центральной нервной системы над произвольными функциями. В то же время, подвижность и возрастная гиперактивность, особенно у детей холерического темперамента, не рассматриваются как заболевание или признак незрелости центральной системы.
Согласно МКБ-10 (Международная классификация болезней X-го пересмотра) в структуре СДВГ рассматривают следующие нозологические формы:
Синдромологическая структура. Клиника синдромов.
Нозология
Клиническая характеристика
F80
расстройства речи
1.Нарущения темпа речи:
тахилалия-быстрая, малопонятная речь.
Брадилалия-замедленный темп речи.
Баттаризм- патологическое нарушение темпа речи, слова не проговариваются полностью, произносятся быстро нечетко (с захлёбыванием), не проговариваются окончания слов.
2. Нарушения звукопроизношения при сохранном словарном запасе.
3. Нарушение плавности речи – заикание.
4.Трудности в построении фраз, искажение слоговой структуры слова (пропускает или переставляет буквы, слоги, слова), неверно употребляет предлоги, глагольные формы, окончания.
5.Речь не контролируется слухом, плохая реакция на обращение, замечания.
F81
расстройства развития школьных навыков -дисграфия, дислексия, дискалькулия
Дисграфия - нарушения письменной речи. Ребенок испытывает следующие трудности в освоении навыков письма
1.Феномен «зеркального письма»
2.Неразборчивый почерк
(смешение со строки вверх или вниз)
3. Пропуск букв, слогов, недописывание окончаний
4. Нарушения согласования слов в предложении
5.Путает похожие по написанию и пространственному расположению буквы (и-ш, л-м, т-п, д-б, т-ш…)
Дислексия – нарушение чтения. Испытывает следующие трудности в освоении чтения
1.Феномен «зеркального чтения»- читает « справа на лево»
2.Пропускает или путает буквы, слоги, окончания
3.Недочитывает слова до конца
4.Пропускает строки
5.Неверно ставит ударения
6. Не может пересказать прочитанное т.к. чтение носит угадывающий характер
Дискалькулия - нарушение счета - трудности в овладении навыками счета:
1.Плохо дифференцирует цифры, путает их
2.Нарушен автоматизированный счет ( с трудом считает до 20 и обратно)
3.Плохо осваивает математические действия – сложение, вычитание, умножение, деление
F82
расстройства развития двигательных функций: диспраксия
Диспраксия – нарушения целенаправленного действия
( моторная неловкость):
1.С трудом осваивает навыки ухода за собой ( завязать шнурки, застегнуть пуговицы, причесаться)
2. Плохо рисует и срисовывает (неверно располагает черты лица и части тела при задании нарисовать человека)
3. Отмечается дезорганизация деятельности при одевании
4.Расстраивается комплекс ходьбы (неуклюжая походка)
5.Нарушается плавность и последовательность движений, затруднён переход от одного движения к другому.
6. Не может производить сложные движения языком, губами ( посвистеть, задуть свечу и т.д.)
7.Нарушена координация действия правой и левой рукой (левая рука совершает действия противоположные правой)
F90
синдром дефицита внимания и гиперактивности
Невнимательность /отвлекаемость (DSM III).
1. С трудом сохраняет внимание во время выполнения заданий или игр.
2. Часто переходит от одного незавершенного действия к другому (суетлив).
3. Легко отвлекается на посторонние раздражители
4. Не слушает обращенную к нему речь.
5. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома.
6. При выполнении заданий испытывает сложности.
Гиперактивность.
1. Не может играть тихо, спокойно.
2. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах. Сидя на стуле вертится.
3. Не может сидеть спокойно, когда это требуется.
4. Болтлив.
Импульсивность
1.На вопросы отвечает не задумываясь, не дослушав вопрос до конца.
2.Мешает другим, пристаёт к окружающим.
3.С трудом дожидается своей очереди в игре и т. д.
4.Часто совершает опасные действия, не задумываясь о последствиях.
F91
нарушения поведения
Импульсивность
1.На вопросы отвечает не задумываясь, не дослушав вопрос до конца.
2.Мешает другим, пристаёт к окружающим.
3.С трудом дожидается своей очереди в игре и т. д.
4.Часто совершает опасные действия, не задумываясь о последствиях.
Гиперактивность
1.Не может играть тихо, спокойно.
2.Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах. Сидя на стуле вертится.
3.Не может сидеть спокойно, когда это требуется.
4.Болтлив.
Определяется степень тяжести заболевания по бальной системе. Необходимость балльной оценки обусловлена сугубо субъективным подходом при диагностике данного заболевания, а также высоким уровнем гипердиагностики данного состояния
Дифференциальный диагноз проводят с депрессивными состояниями, умственной отсталостью, абсансными формами эпилепсий, наркоманией, тугоухостью, миопией.
Методы обследования, краткие данные.
Нозология
Инструментальные методы.
Нейропсихологические тесты.
F80 расстройства речи
КТ, МРТ, ЭЭГ не имеют специфических изменений.
Исследование импрессивной и экспрессивной речи:
1.Состояние артикуляционного аппарата(губы, язык, зубы, небо)
2.Исследование орального праксиса ( надувание щек, вытягивание губ, высовывание языка, и т.д.)
3.Речевое дыхание (координированное, не координированное, поверхностное)
3. Голос (громкий, тихий, немодулированный, затухающий, с носовым оттенком)
4.Импрессивная речь (понимание инструкций, соотнесение предмета и слова, понимание сложных логико-грамматических инструкций).
4.Экспрессивная речь (ритм, темп, интонация, словарный запас)
5.Звукопроизношение (нарушено, не нарушено)
F81
расстройства развития школьных навыков -дисграфия, дислексия, дискалькулия
КТ, МРТ, ЭЭГ не имеют специфических изменений.
Диагноз
ставится при условии сохранении симптомов на протяжении 6мес и более.
1.Исследование письма (письмо под диктовку, списывание текста). 2.Исследование чтения.
3.Исследование счета (таблица умножения, сложение, вычитание, деление, умножение)
F82
расстройства развития двигательных функций: диспраксия
КТ, МРТ, ЭЭГ не имеют специфических изменений.
Исследование праксиса.
1.Предлагается выполнение простых и сложных целенаправленных движений – застегнуть и расстегнуть пуговицы, причесаться, посвистеть, задуть свечу
2.Выполнение действий с воображаемыми предметами – показать как забивают гвоздь, отпирают замок и т.д.
3.Выполнить жесты - погрозить указательным пальцем, откинуть прядь волос со лба;
4.Подражать действию исследователя - похлопать в ладоши, постучать в определенном ритме
пальцами по столу.
5.Собрать рисунок из частей.
6.Оценка рисунка
F90
синдром дефицита внимания и гиперактивности
КТ, МРТ, ЭЭГ не имеют специфических изменений.
1.Анализ анамнестических данных (согласно (DSM III см. выше)
2.Наблюдение за поведением ребенка во время исследования (понимание смысла инструкций, скорость выполнения заданий, и т. д.
3.Тесты на вниминие с учетом возраста больного ( корректурная проба, тест Пьера Тулона) обобщение понятий, сортировка картинок по группам сходным по выполнению функций, по происхождению и т.д.,
*При наличии 8 жалоб, в течение 6 мес. ставится диагноз
СГДВ.
F91 нарушения поведения
КТ, МРТ, ЭЭГ не имеют специфических изменений.
1.Изучается педагогическая характеристика из школы или дошкольного учреждения в которой указываются поведенческие нарушения.
2. уточняются нарушения поведения при сборе анамнеза.
Лечение
Комплексное, включает медикаментозную терапию, психолого-педагогическую коррекцию, а также использование различных тренингов направленных на улучшение (тренировку) когнитивных функций. Лечения должно быть направлено на купирование ведущего клинического синдрома.
Медикаментозная терапия.
Психолого- педагогическая коррекция (совместные усилия родителей педагогов, психологов).
1.Снижение уровня гиперактивности (сонапакс, пантогам, фенибут).
1. Формирование хороших манер, навыков опрятности.
2.Подавление агрессивности и импульсивности (сонапакс, финлепсин, фенибут)
2.Контроль за поведением.
3.Устранение дисфории и депрессии тревоги и страхов (имизин, финлепсин, амитриптилин)
3.Формирование позитивных привычек.
4.Улучшение памяти, внимания, мышления, речи (психостимуляторы, ноотропные препараты, инстенон, глицин, семакс).
4.Формирование позитивных мотиваций, усиление имеющихся мотиваций.
5.Нормализация сна (фенибут, грандаксин, глицин)
5. Тренировка когнитивных функций
(речи, внимания, памяти, мышления, гнозиса, праксиса)
6. Устойчивость к умственным и эмоциональным нагрузкам.( ноотропы, инстенон, препараты магния, кальция, калия, железа).
Нозология
Методы лечения, курс терапии
Длительность
Курса
Побочные
Действия
F80 расстройства речи.
Фенибут 0,25
Семакс
Когитум
45 –60 дней
30 дней
30 дней
Не отмечено
Увеличение
Массы тела
Аллергические реакции
F81 расстройства развития школьных навыков -дисграфия, дислексия, дискалькулия
Фенибут
Инстенон
Ноотропил
Глицин
Когитум
Танакан (мемоплант) 0,01-0,04 г 2 раза в день во время еды
30-45 дней
60 дней
30-45 дней
Возбуждающее действие на ЦНС.
F82
расстройства развития двигательных функций: диспраксия
Инстенон
Фенибут
Энцефабол
Ноотропил до 100мг /кг в 2-3 приема.
Кортексин масса тела до 20кг - в дозе 0,5мг/кг;
массе тела более 20 кг – 10 мг в/м ежедневно, однократно
30 дней
45-60 дней
в течение 10 дней.
Возбуждающее действие на ЦНС
F90 синдром дефицита внимания и гиперактивности
Инстенон
Глицин 0,1
Пирацетам 0,2, 0,4 до 100мг /кг в сутки в 2-3 приема.
Финлепсин 0,25 - 10-15мг/кг в 2 приема.
Пантогам 0,25
Грандаксин
Психостимуляторы (см. ниже).
30-60 дней.
Возбуждающее действие на ЦНС.
F91 нарушения поведения
Сонапакс
Антидепрессанты (см. ниже)
Финлепсин 0,25 10 –15 мг /кг в 2 приёма.
30-45 дней
до 60 дней
30-60 дней
Угнетает когнитивные функции.
Аллергические реакции.
Тромбоцитопению
*При необходимости курс лечения повторяют через 3 – 6 месяцев.
** При отсутствии эффекта от выше представленной терапии
рекомендуются психостимуляторы , антидепрессанты, альфа –адреноблокаторы.
Психостимуляторы.
Стимулируют выработку адренергических медиаторов (норадреналина и дофамина). Повышают психическую и физическую активность.
Антидепресанты.
- Имизин 0,025 (имипрамин,мелиппрамин) 2 –5 мг/кг в сутки не более 40 суток 2 раза вдень. Относятся к группе трициклических антидепресантов. Ингибитор обратного захвата норадреналина пресинаптическими нервными окончаниями. Обладает тимолептическим действием (уменьшает тоску, улучшает настроение), повышет психический тонус организма.
- Амитриптилин 0,0 25 в дозе 6-12 мг в два приема. Курс лечения –до 3 мес.
- Прозак (флуоксетин) 0,02 Ингибитор обратного захвата серотонина. На нейрональный захват норадреналина и дофамина влияет мало. Повышает настроение. Устраняет страх и напряжение, дисфорию, не оказывает седативного действия. Назначается от 20 до 60 мг в сутки 1-3 раза в день.
Клинический эффект может наступить спустя 4 недели после первого приема препарата. Курс лечения до 60 дней.
Следует отменить феномен парадоксальной медикации у гиперактивных детей, который заключается в угнетающем действии препаратов – стимуляторов.Прогноз
Несформированость навыков интеллектуальной деятельности приводят к дезадаптации ребенка в семье и коллективе. В подростковом периоде у детей с СДВГ высок риск формирования стойких нарушений поведения, трудностей во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшения школьной успеваемости.
В англоязычных странах СДВГ называют потенциально косвенно опасным заболеванием, т.к в 2 – 5% случаев имеет место трансформация его во взрослое состояние, причем, у 30 – 40% взрослых нет проблем с социальной адаптацией, 30 –50% - страдают от этих симптомов, у 10 – 20% ухудшено качество жизни, они имеют проблемы с законом, среди них встречаются безработные и наркоманы.
В плане реабилитации таких детей первостепенное значение имеет семья и условия окружающей среды, своевременная объективная диагностика и лечение.
Врач невролог Детской клиники,
кандидат медицинских наук, Бегашева О.И.
телефон клиники (495) 223-70-56