Сокращение: ГТР

Шифр: F41.1

Синонимы:

• Тревожное состояние.
• Тревожный невроз.
• Тревожная реакция.

Симптомы:

Для ГТР характерна тревога:

• стойкая (период по меньшей мере шесть месяцев);
• генерализованная (выраженная напряженность, беспокойство и чувство предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах; разнообразные страхи, волнения, дурные предчувствия);
• нефиксированная (не ограничивающаяся какими-либо определенными обстоятельствами).

Должны присутствовать по меньшей мере четыре из 22 симптомов тревоги, причем один из них вегетативный.

Существует 3 характерных группы симптомов ГТР:

1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся больше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано и не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).
2. Моторное напряжение, которое может выражаться в мышечном напряжении, треморе, неспособности расслабиться, головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях).
3. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением.

Другими психическими симптомами генерализованного тревожного расстройства являются раздражительность, плохая концентрация внимания и чувствительность к шуму. Некоторые пациенты, когда их проверяют на способность к концентрации внимания, жалуются на плохую память. Если действительно выявлено нарушение памяти, то необходимо провести тщательное психологическое обследование для исключения первичного органического психического расстройства.

Другими моторными симптомами являются ноющие мышечные боли и ригидность мышц, особенно мышц спины и плечевой области.

Вегетативные симптомы могут быть сгруппированы по функциональным системам следующим образом:

• желудочно-кишечные: сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, чрезмерное газообразование, бурчание в животе;
• дыхательные: ощущение сжатия в груди, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме) и последствия гипервентиляции;
• сердечно-сосудистые: ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, ощущение отсутствия биения сердца, пульсация шейных сосудов;
• урогенитальные: учащенное мочеиспускание, исчезновение эрекции, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменоррея;
• нервная система: чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии.

Пациенты могут просить помощи по поводу любого из этих симптомов, не обращая внимания на симптомы тревоги.

Для ГТР характерны также нарушения сна. Пациенты могут испытывать затруднения при засыпании и ощущение беспокойства при пробуждении. Сон часто прерывистый с неприятными сновидениями. Временами снятся кошмары, при этом пациенты просыпаются в ужасе. Иногда они вспоминают ночные кошмары, а в другой раз не знают, почему проснулись в тревоге. Пациенты с ГТР могут просыпаться неотдохнувшими. Раннее пробуждение по утрам не является характерной чертой этого расстройства, и если оно есть, то необходимо предположить, что оно является частью депрессивного расстройства.

У человека с ГТР часто характерный внешний вид. Его лицо выглядит напряженным с нахмуренными бровями, поза напряженная, он беспокоен, часто наблюдается дрожь. Кожные покровы бледные. Часто потеет, особенно ладони, стопы и подмышки. Он плаксив, что вначале может навести на мысль о депрессии и отражает общую подавленность настроения.

Другими симптомами ГТР являются утомляемость, депрессивные симптомы, обсессивные симптомы, деперсонализация. Однако эти симптомы не являются ведущими. Если они являются ведущими, то должен быть поставлен другой диагноз.

Некоторые пациенты временами испытывают гипервентиляцию, при этом к клинической картине добавляются соответствующие симптомы, особенно парестезии в конечностях и головокружение.

Примечание. В детском и подростковом возрасте диапазон жалоб, которыми проявляется генерализованная тревога, часто является более ограниченным, чем в зрелом возрасте и, специфические вегетативные симптомы часто менее выражены. В этих случаях предпочтительнее использовать альтернативный набор критериев в F93.80 (генерализованное тревожное расстройство детского возраста).

Диф. диагноз:

Тревожное расстройство не обусловлено / не отвечает критериям:

• соматическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, гипогликемия, феохромоцитома. Для исключения тиреотоксикоза нужно обратить внимание на такие симптомы, как увеличение щитовидной железы, экзофтальм, фибрилляцию предсердий. Феохромоцитому или гипогликемию необходимо предположить в случаях, когда тревожные симптомы возникают эпизодически без каких-либо видимых ситуационных причин. Симптомы начала тяжелых соматических заболеваний (например, онкологических), также могут сопровождаться выраженной тревогой. Особенно часто это наблюдается у пациентов, чьи родственники или друзья умерли после развития у них подобных болезней. В таких случаях полезно расспросить тревожного больного, не знает ли он кого-либо, кто имел подобные симптомы. (Однако здесь следует учитывать, что может иметь место противоположная диагностическая ошибка: ГТР с резко выраженными соматическими симптомами тревоги может быть расценено как соматическое заболевание. В таких случаях больные могут подвергнуться ненужным и травматическим обследованиям, хирургическим вмешательствам и т.д., что может усилить тревожность. Правильный диагноз устанавливается чаще, если врач всегда помнит, что сердцебиение, головная боль, учащенное мочеиспускание, дискомфорт в области живота и т.п. могут быть симптомами тревожного расстройства);
• органическим психическим расстройством (F00-F09) или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов. Пресенильная или сенильная деменция временами сопровождается генерализованной тревогой. Однако характерные нарушения памяти позволяют поставить точный диагноз. Зависимость от приема лекарств или алкоголя также может сопровождаться выраженной тревожностью. Однако эта тревога сильнее по утрам, в то время как при ГТР тревожность не связана со временем суток;
• панического расстройства (F41.0);
• тревожно-фобических расстройств (F40);
• обсессивно-компульсивного расстройства (F42);
• ипохондрического расстройства (F45.2);
• шизофрении. Больные шизофренией иногда могут испытывать тревогу, прежде чем будут выявлены другие симптомы. Нередко помогает расспрос пациента о том, что он думает о причинах, вызвавших эти симптомы: больной может назвать столь необычные причины, что становится возможным выявить скрытые до того характерные для шизофрении идеи;
• депрессивного эпизода (F32). Серьезные диагностические ошибки встречаются при дифференциальной диагностике ГТР с ажитированной депрессией. Этой ошибки можно избежать, задавая тревожному пациенту вопросы, касающиеся депрессивных и суицидальных мыслей. Следует также помнить, что симптомы тревоги, встречающиеся как часть депрессивного расстройства, более сильно выражены в утренние часы.